《超越百岁》读书笔记二 : 糖尿病

糖尿病：代谢紊乱的隐形杀手

《超越百岁：长寿的科学与艺术》一书中，对糖尿病及其相关代谢紊乱进行了深入探讨，为我们揭示了这种“现代文明病”的潜在危害和应对之策。作者并未将目光仅仅聚焦于“肥胖问题”，而是将其视为代谢紊乱的一种表征，强调了高胰岛素血症在其中的关键作用。

书中指出，糖尿病往往与代谢综合征（MetSyn）密切相关。MetSyn的标准包括高血压、高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇、向心性肥胖和空腹血糖升高。拥有这些指标的人群，其全因死亡率和心血管事件的风险是代谢健康者的三倍以上，足见糖尿病的严重性。

作者从“甜甜圈”入手，生动地解释了碳水化合物在体内的代谢过程。碳水化合物被分解成葡萄糖，有两种命运：转化为糖原储存，或转化为脂肪。当机体需要时，肝脏会将糖原转化为葡萄糖，维持血糖的稳定。然而，当能量摄入过量时，多余的葡萄糖会被转化为脂肪储存。值得注意的是，皮下脂肪是相对安全的储存场所，而内脏脂肪则不然。内脏脂肪会分泌炎症细胞因子，增加癌症和心血管疾病的患病风险。

而胰岛素在这一过程中扮演着至关重要的角色。胰岛素不仅有助于葡萄糖进入细胞，维持血糖稳态，也促进了脂肪的储存。长期的能量过剩，会导致细胞对胰岛素的信号“充耳不闻”，这就是胰岛素抵抗。为了维持血糖水平，胰腺会分泌更多的胰岛素，但最终会达到极限，导致血糖升高，糖尿病由此产生。

书中明确指出，高胰岛素血症是代谢紊乱的“早期征兆”。因此，作者建议监测尿酸、同型半胱氨酸、慢性炎症等生物标志物，并特别关注甘油三酯与高密度脂蛋白胆固醇的比例。

此外，作者还特别提到了果糖，它与葡萄糖的代谢方式不同。过量摄入果糖，会产生大量的尿酸，甚至导致痛风。液态果糖则会使肝脏不堪重负，导致脂肪堆积。

最终，作者强调，糖尿病及相关代谢紊乱是可以通过改变生活方式来逆转的。通过改变运动方式、饮食方式和睡眠方式，我们可以“摆脱默认的现代环境”，避免“摄食过饱、运动不足和睡眠不足”的负面影响。

心血管疾病

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是全球主要死因。 在美国，每天因ASCVD死亡的人数超过癌症。扫描检测冠状动脉钙化程度可以评估风险，但它既是未来风险的预测指标，也是历史损伤的衡量。即使数值不高，也可能表明血管年龄超过实际年龄。

血管网络是精妙的设计，同时也是动脉粥样硬化疾病发生的场所。 血管像迷宫一样遍布全身，将氧气和营养物质输送到组织，并带走废物。血液也在细胞之间运输胆固醇分子，这是生命必需的物质，用于产生细胞膜、激素和胆汁酸。肝脏是胆固醇的储存库，通过血液循环运送和接收胆固醇。

胆固醇需要脂蛋白携带才能在血液中运输。 脂蛋白（如LDL和HDL）是微小球形颗粒，像小型货运潜艇一样，将胆固醇运送至身体各处。低密度脂蛋白(LDL)携带更多的脂质，而高密度脂蛋白(HDL)携带的蛋白质较多。脂蛋白颗粒被载脂蛋白包裹，其中低密度脂蛋白被载脂蛋白B（apoB）包裹，这与动脉粥样硬化疾病的发生密切相关。

动脉粥样硬化的形成是一个漫长的过程。 首先是血管内壁的内皮受损，导致apoB颗粒滞留在内皮下空间，并被氧化。氧化后的LDL会吸引巨噬细胞前来吞噬，巨噬细胞吞噬过多胆固醇后变成泡沫细胞，积聚形成脂纹。脂纹是动脉粥样硬化斑块的前兆，在年轻个体中也可能存在。

高密度脂蛋白（HDL）可能有助于逆转动脉粥样硬化。 高密度脂蛋白颗粒可以从巨噬细胞中吸收胆固醇，然后将其运回肝脏和其他组织进行重复利用。然而，高密度脂蛋白的作用不如低密度脂蛋白的作用那样清楚。随着时间的推移，泡沫细胞渗出并凝聚成脂质核心，平滑肌细胞迁移到此并分泌基质形成纤维帽，最终形成动脉粥样硬化斑块。斑块可能钙化，也可能变得不稳定、侵蚀甚至破裂，导致血栓形成。

ApoB比LDL-C更能预测心血管疾病风险。 降低apoB水平是预防ASCVD的关键。 除了LDL-C，还应关注Lp（a）水平，尤其是对于有早发性心脏病家族史的人。一些药物，如PCSK9抑制剂，可以降低apoB和Lp（a）水平。

医学2.0在处理ASCVD时存在盲点。 传统的脂质管理过于简单，未能充分认识到总脂蛋白负荷（apoB）的重要性。对Lp（a）等其他风险因素的了解不足，并且未能充分认识到动脉粥样硬化疾病的漫长病程。

早期积极干预降低apoB至关重要。 预防ASCVD的关键是减少apoB颗粒的负荷，主要是低密度脂蛋白，也包括极低密度脂蛋白，而且要大幅度地降低，而不是略微降低或者逐步降低，宜早不宜迟。控制ASCVD风险的第一步是改变饮食方式，降低甘油三酯，控制胰岛素水平。

预防心血管疾病是可以实现的，而且越早开始越好。 一旦了解了apoB颗粒与ASCVD之间的因果关系，就应该尽早消除病因，阻止疾病的发生。

重点关注的指标